科普贴丨美国医疗保险（Medical Insurance）基本知识介绍

From Yumi 美国妈妈网 2019-04-12

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美国的医疗费用高昂，对于当地的普通居民来说，如果没有医疗保险，那么生一次大病或严重外伤所花费的费用足以使之破产，对于到美国旅游访问的外国人来说，购买医疗保险也是很有必要的。但是美国的医疗保险系统五花八门、内容非常复杂，很多人并不知道要购买什么类型的保险，也不知道保险中的一些专业术语是什么意思，今天小编就来给大家科普美国医疗保险的基本知识，希望能够帮助大家更好的了解美国的医疗保险体系。

一、美国医疗保险的类型介绍

美国医疗保险主要可以分为四个大块，分别是医险、药险、牙险、视险，这四个种类都可以单独分开来购买。我们今天说的主要是医险这一块，也就是你去医院看病所需要的保险，剩下的三种可以根据自己的具体需要来决定要不要购买。美国人的医疗保险又可以分为政府调配类保险（Medicare、Medicaid等）和商业医疗保险，政府调配类保险申请又是另外一个比较复杂的程序，所以这里主要介绍的人人都可以购买的美国商业医疗保险的类型。

1、传统的先付费后报销的医疗保险（Fee for service）

这是美国一种传统的医疗保险形式，购买这种类型保险的投保人可以在任何时候、在任何一家医院或诊所就医。投保人需要先自行支付就医的全部费用，然后凭借单据去保险公司报销，一般保险公司会报销全部费用的80%。不过这种医疗保险的保险费一般比较贵，当面临重大疾病时自己支付20%也是一笔不小的费用，更加适合身体健康、喜欢自由，希望有更多的选择余地的投保人。

2、先看病后付费的管控型医疗保险（Managed Care）

目前美国大多数的保险公司提供的医疗保险都属于管控型医疗保险，购买此类保险的投保人在使用某些医疗服务之前（例如做医学检查、看专科医生、住院治疗等）都要经过保险公司的同意，否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。如果经评估后保险公司认为医疗服务超过了合理范围，那么这部分医疗服务的费用就需要自己承担。

管控型保险公司也同时会对医疗服务的提供者（医院、诊所、医生等）的行为进行管控，防止其为了谋利而进行不必要的医疗项目。大多数美国管控型保险公司提供的医保计划主要又可以分为两类：一类是EPO、HMO等只报销在网络内医生和诊所就诊（In-Network）所产生的的医疗费用，另一类是PPO、POS、MSP、VHP等网络内外产生的医疗费用均给予报销（在网络内就诊的报销比例更高）。下面就来具体介绍一下这几种保险计划。

（1）Health Maintenance Organization

HMO是管控型医疗计划中最便宜的类型。这种保险计划的保险费比较低，看病后的自付费用也不高。其缺点是对于医院和医生的选择性少。每个HMO都有自己专门的医生和医院网络，会员必须在网络内的医疗机构就医。除急诊情况外，在其他医院就医的医疗费用，保险公司不予报销。

在购买HMO保险后，保险公司一般会要求投保人指定一位医生作为健保医生（PCP），健保医生通常是家庭医生、内科医生、儿科医生等，如果你想去看专科医生（Specialist）必须要经过PCP的介绍。这种方式有利于PCP更充分地了解病人的整体健康情况从而做出医治判断，缺点是必须通过健保医生的诊断后再转诊到专科医院或住院治疗非常麻烦，有可能耽误病情。

（2）Exclusive Provider Organization

与HMO类似，EPO同样需要去指定的医疗机构服务网内的医疗场所就医，保险不会报销在服务网以外的医疗机构的就医费用，急诊可能会视情况报销，但不能保证一定会得到报销。不过EPO不需要指定健保医生，也免去了转诊的麻烦。

（3）Preferred Provider Organization

如果你选择了PPO保险计划，保险公司会向你提供一份优选医疗机构名单，在这些网络内医疗机构就医时你可以享受到折扣价，保险公司会承担大部分的医疗费用。当然你也可以选择到网络外的医疗机构就医，但是自费的比例将会提高，保险公司报销的费用比例也相应更低。另外，PPO也不需要指定的健保医生，想看专科医生也可以直接去，不需要经过转诊。

（4）Point of Service

POS同时结合了HMO和PPO的保险模式，比HMO有更多的选择性，比PPO的保费更低。POS同样需要指定自己的健保医生，由健保医生先进行诊断然后再转诊到保险公司指定网络内的专科医院，这样可以获得折扣，同时保险公司会承担大部分医疗费用。POS也可以选择到网络外的医院就医，保险公司也同样会支付部分保险费用，但是在这种情况下病人需要自己支付的自付款和共同付款部分会更高。

（5）Medical Savings Plan

中文翻译为“医疗储蓄计划”，MSP的特点在于保费较低，但是自付费比较高。MSP不局限于网络内医疗机构，网络内外都可以就诊，而且还可以建立一个健康储蓄账户（Health Saving Account，简称HSA），可以定时划拨工资到这个账户里享受免税的待遇。

投保人可以从HSA账户中提取费用来支付自付款，共同保险以及处方药费等。如果当年内账户中的金额没有用完可以累积到明年继续使用，退休后可以将资金悉数取出用于其他用途。如果急需用钱也可以将HSA账户中的钱取出来用，但是如果是非医疗用途将会扣除20%。

简单总结一下，以上几种医疗保险计划的主要区别就在于是否指定网络内医疗机构、转诊是否需要通过PCP、保费高低、自付费高低这几点上。美国目前有200多家保险公司，提供几千种保险计划，比较著名的医疗保险公司有Aetna、Blue Cross Blue Shield、Kaiser Permanente、Cigna等，每家公司又分别能够提供HMO、PPO等各种不同类型的保险计划，大家根据自己家庭的实际需要和便利来进行选择即可。

二、在美国购买医疗保险需要了解的专业术语

大家在选购医疗保险的时候，最重要的要了解这几点：自己需要支付的保费有多少、自付额（免赔额）是多少、购买保险之后自己还需要支付多少钱。不论是HMO还是PPO，医疗保险的条款都会说明deductible，co-payment，co-insurance，out of pocket maximum等的细则，下面就来给大家详细介绍一下。

1、保险费（Premium）：保险费是指受保人定期向保险公司支付的费用，通常采用月付的形式。保险费与承保的范围、承包人年龄、健康状况等密切相关。受保人的年龄越高（或有某些疾病史）那么保险费就会越高。

保险费属于购买保险后的固定支出，即使没有看病，也需要按月缴纳。如果看病后产生了医疗费用，就还要考虑额外的其他支出。一般情况下，只有年度体检不需要额外掏钱，但是保险公司所涵盖的检查项目是有限的，如果家庭医生开出了范围以外的检查项目，就仍需要自己额外出钱。

2、自付款（Deductible）：根据保险合同的规定，一般的保险投保人都需要自己支付一定数额的医疗费用，再由保险公司来报销剩下的医疗费用。这笔需要自费的医疗费用就被称为自付款。不同的保险计划所规定的自付款的金额不同，有一些保险费比较高的保险计划甚至无需缴纳自付款。大多数的保险计划的自付款在500美元到5000美元不等。

3、共同保险（co-insurance）：指使用医生门诊、急诊、住院、手术和处方药等医疗服务后，受保人需要按照保险合同规定的比例支付一部分医疗费用。一般情况下，保险公司与个人所需承担费用的比例为4：1,即由保险公司来承担80%，剩下20%由个人承担。这笔费用不包括另外支付的保险费和自付款的金额。

4、挂号费、定额手续费（co-payment）：指受保人每次看普通门诊或者购买处方药时需要当场支付的一笔固定费用，数额比较小。例如每次看医生门诊时需支付20美元，购买处方药时需支付15美元等。具体的定额手续费的金额需要参见保险合同，定额手续费在20-50美元不等，也有不需要缴纳定额手续费的。

P.S.这里简单总结一下，自付款、共同保险、挂号费都属于医疗保险中的不固定支出，看的病越多，医疗费用越高，这些不固定支出也就越多。

5、投保人最高应付额（Out-of-pocket maximum）：投保人最高应付额是指在固定的时间段内（一般为一年），投保人自费支付的最高限额。最高支付额的存在可以帮助保证个人在面临重大疾病时不至于陷入经济困境，当个人自费金额达到最高应付额后，剩下的金额理论上应由保险公司全部支付。

6、终身最高限额（Life-time maximum）：终身最高限额是保险公司在投保人一生的时间内支付的医疗费用的最高数额，设定这个的目的是用来保护保险公司的利益，这个限额一般为几百万美元。对于老年人来说，终身最高限额自然是越高越好，因为人在步入老年之后医疗费用很可能会逐渐增加，如果老年不幸遭遇了重大疾病，而保险却已经达到终身最高限额，这种情况就很艰难了。

三、美国选购医疗保险的注意事项

1、在签订保险合同之前一定要仔细阅读各项条款

除了上面说到的这几个重要数字要特别关注之外，还要学会理性分析。有些保险的月付款（Premium）很便宜，看起来好像很划算，但是自付费用（Deductible）却很高，实际算下来其实并不划算。

另外，有些保险并不是缴满一定的自付款之后就全部由保险公司承担，比如自付款为3000美元，投保人自付3000美元后，在3000-5000美元之间由保险公司报销80％，到5000美元以上才完全有保险公司承担。还有的保险是上不封顶的，即自付3000美元后，无论花费多少医疗费用，保险公司始终只承担其中的80％。

2、在美国看病除非有特殊情况不要选择现金交易

一般情况下，看病的时候，如果有保险就走保险，尽量不要选择现金交易，因为走保险时所支付的费用将会计入自付款中。但是由于很多诊所会给出现金支付九五折之类的优惠，如果存在以下特殊情况，也可以选择现金交易：

★还没有医疗保险的人士。

★最高限额已经花完：比如某些牙医保险，月付很便宜，一般一个月几十美元，每年保险公司最多支付1000美元。如果补牙已经花费掉了保险公司最多支付的一千美元，那么剩下的自付也可以选择现金九五折之类的支付方式。

★偶尔的看病花费远远达不到自付额：比如已经接近年底，而你还没有看过病，此次看病的费用也肯定无法达到Deductible的额度，那么用现金支付来获得折扣也是可行的。

3、根据自己的身体健康和个人偏好来选择保险计划

如果你不清楚HMO、PPO等具体保险计划到底是否适合自己，就可以根据自己的身体健康和个人偏好来考虑，比如你是否有已经存在的疾病需要定期去医院检查开药、你家附近的诊所是否包含在这个保险计划的网络内、你更喜欢有固定的医生还是喜欢自由选择不同的医生等等。

延伸阅读：在美国怀孕怎么买保险？美国F2签证或者OPT期间怀孕买保险

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